Voici quelques informations qui vous permettront de mieux comprendre comment est calculée la prise en charge de vos frais de santé.
Régime de base et régime complémentaire : pour une meilleure prise en charge des soins de santé
Pour chaque dépense de santé, la Sécurité sociale détermine un tarif appelé "base de remboursement de la Sécurité sociale" (BRSS), à partir duquel elle calcule son remboursement. La différence entre ces deux montants est le "ticket modérateur"(TM).
IRP AUTO intervient en complément de ce remboursement et diminue ainsi votre "reste à charge". Le niveau de prise en charge de cette couverture complémentaire est exprimé en euros ou en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
En fonction du niveau de couverture de votre mutuelle, la prise en charge de vos frais peut être considérablement améliorée.
L’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) anciennement contrat d’accès aux soins (CAS)
Conclus entre l’Assurance maladie et certains professionnels de santé, il existe 2 options : l’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) pour les médecins de secteur 2 et l’Optam-CO pour les chirurgiens et obstétriciens. Ces deux dispositifs visent à maîtriser les dépassements d’honoraires. Dans ce cadre, les patients du médecin adhérent sont mieux remboursés par le régime obligatoire et par les complémentaires santé. Pour rechercher un médecin adhérant à l’option pratique tarifaire maîtrisée, vous pouvez consulter le site annuairesante.ameli.fr.
La participation forfaitaire
Pour préserver notre système de santé, la Sécurité sociale applique dans la majorité des cas une participation forfaitaire comprise entre 2 et 3 € sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle vient s’ajouter au ticket modérateur et n’est pas remboursée par l’Assurance maladie ni les mutuelles dans le cadre des contrats "responsables".
De plus, la participation forfaitaire pour les actes médiaux, d’un montant supérieur ou égal à 120 € est de 24 €1. Elle est prise en charge par IRP AUTO dans le cadre des contrats santé.
Les participations forfaitaires ne s'appliquent pas :
- aux enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
- aux femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité ;
- aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Quel niveau de remboursement pour vos médicaments ?
Tous les médicaments ne sont pas remboursés de la même façon par la Sécurité sociale. Les contrats santé IRP AUTO vous proposent un remboursement intégral de tous les médicaments dès lors qu’ils sont pris en charge par la Sécurité sociale. Toutefois, selon le décret publié au Journal officiel le 17 février 2024, des franchises médicales s’appliquent :
| Boîtes de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, comme un flacon) | 1 € |
| Actes effectués par un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, psychomotricien, pédicure-podologue…) | 1 € |
| Transports sanitaires (qui peuvent notamment être assurés par une ambulance, un véhicule sanitaire léger ou un taxi conventionné) | 4 € |
| Plafond journalier des franchises médicales sur les actes effectués par un ou plusieurs auxiliaires médicaux | 4 € |
| Plafond journalier2 des franchises médicales sur les transports sanitaires (sachant qu'un aller-retour correspond à 2 trajets) | 8 € |
À noter : aucune franchise médicale ne s'applique :
- sur les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation ;
- sur les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation ;
- sur les transports d'urgence ;
- aux enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
- aux femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité ;
- aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.
Pour connaitre précisément le niveau des garanties souscrites par votre entreprise :
- contactez votre employeur ;
- consultez le niveau de prise en charge indiqué sur votre carte de tiers payant ;
- ou rendez-vous dans votre Compte personnel.
1 Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 24 €.
2 Montant maximum que vous êtes susceptible de payer lorsque vous êtes confronté à plusieurs actes médicaux au cours d'une même journée.
